NHS England veröffentlicht Bericht zu Patientensicherheitsbedenken bei passiven Sicherheits-Pen-Nadeln

Ein aktueller Bericht¹ des National Patient Safety Teams von NHS England untersuchte die Insulinabgabe mit passiven Sicherheits-Pen-Nadeln und nannte dabei Probleme wie angesammeltes Insulin und das Risiko einer Unterdosierung. Der Mechanismus der Medikamentengabe mit einer passiven Sicherheitsnadel erfordert einen gleichmäßigen Druckkontakt mit der Haut während der gesamten Injektion. Wird der Druck verringert, aktiviert sich der Sicherheitsmechanismus, der Kontakt zum Patienten geht verloren und nicht abgegebenes Insulin verbleibt entweder im Gerät oder auf der Haut des Patienten. Eine vorzeitige Aktivierung des Sicherheitsmechanismus bei passiven Geräten blockiert die Insulinverabreichung und ist meist auf fehlendes Training in der Handhabung des Geräts zurückzuführen.

Die Studie hebt einen Themenbereich in den Vorfallberichten hervor, der das Beobachten von angesammeltem Insulin während der Verabreichung beschreibt; als Folgen wurden zusätzliche Blutzuckermessungen durchgeführt, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. In einigen Berichten wurden außerdem unerwartet hohe Blutzuckerwerte und unerwartete Fälle von diabetischer Ketoazidose festgestellt.

Obwohl anerkannt wird, dass Insulin ein lebenswichtiges Medikament ist, deutet der Bericht darauf hin, dass aktive Sicherheitsnadeln aufgrund ihres Mechanismus und der damit verbundenen genauen, sicheren Insulingabe möglicherweise ein geringeres Risiko darstellen. Dies ist vor allem dann relevant, wenn nur wenig Schulung und Ausbildung zur Insulinverabreichung vorhanden ist und ein starker Fokus auf kurzzeitiges oder wechselfähiges Personal liegt. Der Artikel hebt die Notwendigkeit für Schulungen und Trainings zu beiden Nadelsystemen hervor und empfiehlt eine ausgewogene Berücksichtigung von Faktoren wie Sicherheit, Benutzerfreundlichkeit und Dosiergenauigkeit bei der Auswahl eines Insulingabegeräts.

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